OVV waarschuwt voor botsingsgevaar na ternauwernood voorkomen ramp F-16
De OVV heeft vier aanbevelingen gedaan aan de ministers van Defensie en IenW . De ministeries, die samen verantwoordelijk zijn voor het veilige gebruik van het luchtruim, moeten de risico's van snelle militaire jets opnieuw beoordelen.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) roept de ministeries van Defensie en Infrastructuur en Waterstaat (IenW) met klem op om de regels voor militair vliegverkeer aan te scherpen. Aanleiding is een bijna-ramp op 16 november 2023, waarbij een F-16 van de Koninklijke Luchtmacht dankzij een waarschuwing op het laatste moment en een ultieme reflex van de piloot een botsing met een klein lesvliegtuig kon voorkomen.
Het "ernstige incident" vond plaats ten noorden van Elburg. De Onderzoeksraad concludeert dat het huidige veiligheidssysteem, dat in delen van het luchtruim zwaar leunt op het 'zien en vermijden'-principe, een "zwakke veiligheidsmaatregel" is en faalt wanneer snelheden zo extreem verschillen.
Een seconde van catastrofe
Uit het donderdag gepubliceerde OVV-rapport blijkt hoe nipt de ramp werd voorkomen. De F-16, met roepnaam 'Shark 1' , vloog met een snelheid van bijna 780 km/u (420 knopen) op een hoogte van 3000 voet (ongeveer 1 kilometer). Het toestel was met een tweede F-16 op de terugweg van een oefening op de Vliehors (Vlieland) naar vliegbasis Volkel.
Tegelijkertijd was een Tecnam P-Mentor, een eenmotorig lesvliegtuig, opgestegen vanaf Lelystad Airport voor een trainingsvlucht. Aan boord waren een instructeur met 22.000 vlieguren ervaring en een leerling-piloot die bezig was aan zijn zesde les (zeven vlieguren totaal). Zij klommen ook naar 3000 voet om oefeningen te doen.
Beide toestellen vlogen op dezelfde hoogte, recht op elkaar af, zonder dat de bemanningen zich bewust waren van elkaars aanwezigheid.
Pas nadat een luchtverkeersleider van de militaire verkeersleiding (MilATCC) de F-16 formatie waarschuwde voor het andere toestel, zag de F-16 piloot "op het allerlaatste moment" de drie lichten van de Tecnam opdoemen. De piloot had volgens een reconstructie slechts één seconde om te reageren. Met een scherpe, duikende bocht naar rechts wist hij een botsing te voorkomen.
De twee vliegtuigen passeerden elkaar met een minimale horizontale afstand van 240 meter en een verticaal verschil van slechts 38 meter (125 voet). De instructeur en leerling in de Tecnam zagen de F-16 pas nadat deze op zeer korte afstand de uitwijkmanoeuvre al had uitgevoerd . Zij hadden de aanstormende straaljager nooit zelf op tijd kunnen zien en waren kansloos geweest.
Systeemfouten in het luchtruim
De OVV wijst meerdere dieperliggende oorzaken aan voor het bijna-ongeluk:
Luchtruimklasse (Klasse E): Het incident vond plaats in Klasse E luchtruim. Hier biedt de luchtverkeersleiding geen actieve scheiding tussen toestellen die op instrumenten vliegen (IFR, zoals de F-16) en toestellen die op zicht vliegen (VFR, zoals de Tecnam).
'See and Avoid'-principe: Het 'zien en vermijden'-principe, waarbij piloten zelf moeten uitkijken, is volgens de OVV achterhaald en gevaarlijk bij grote snelheidsverschillen.
Gescheiden communicatie: De F-16 formatie (IFR) had radiocontact met de militaire area controller op een UHF-frequentie. De Tecnam (VFR) had contact met de Flight Information Service Officer (FISO) op een civiele VHF-frequentie. Hoewel beiden bij MilATCC werkten, zaten ze op acht meter afstand van elkaar , luisterden niet naar elkaars frequenties en konden de cockpitbemanningen elkaar dus ook niet horen.
Onderbezetting verkeersleiding: De verkeersleider die de F-16's begeleidde, voerde op dat moment het werk van twee personen uit en moest vier frequenties monitoren vanwege een structureel personeelstekort. De FISO, die de Tecnam begeleidde, had het conflictpotentieel geheel gemist.
Oproep tot actie
De OVV heeft vier aanbevelingen gedaan aan de ministers van Defensie en IenW . De ministeries, die samen verantwoordelijk zijn voor het veilige gebruik van het luchtruim, moeten de risico's van snelle militaire jets (die de standaardlimiet van 250 knopen mogen overschrijden) opnieuw beoordelen en maatregelen nemen.
Specifiek wordt geadviseerd om de operationele communicatie tussen de IFR-controllers en VFR-informatieofficieren (FISO) bij MilATCC te verbeteren. Ook moeten de ministeries hun manier van het classificeren van incidenten op elkaar afstemmen en bijna-ongevallen gezamenlijk analyseren om ervan te leren.
Erica Bakkum, raadslid bij de OVV, benadrukt dat dit op een relevant moment komt: "Zeker nu de risico's in het luchtruim veranderen. De F-35 wordt geïntroduceerd, er komen nieuwe militaire oefengebieden en we verwachten dat buitenlandse strijdkrachten vaker gaan oefenen in het Nederlandse luchtruim."
De kans op een botsing mag dan klein zijn, de gevolgen zijn catastrofaal. Dit bleek bij eerdere fatale ongelukken in 1999 (Etten-Leur, twee doden) en 2002 (Sellingen, twee doden).
De demissionaire ministers hebben het rapport naar de Tweede Kamer gestuurd en zullen begin volgend jaar met een inhoudelijke reactie komen op de aanbevelingen.